Service Contract (SC) Claims Pre-Approval Checklist
Liste de contrôle d’approbation préalable pour demandes de remboursement de contrat de service
Afin d’accélérer le processus d’approbation préalable, complétez la liste de contrôle avant de communiquer avec NCESI
To help expedite the Pre-Approval process complete the checklist in FULL before contacting NCESI
Tel : 1-888-711-1135 | Email : ncesi.claims@nissancanada.com

Ce formulaire est pour la clientèle Exsosoft seulement | This Form is for Exsosoft customers Only

1. Nom de l'appelant | Caller Name : email : 2. Code concessionnaire | Dealer Code :
3. No de contrat PSP | ASP Agreement Number : 4. Nom du client | Custame Name :
5. NIV | VIN number :
6. No du bon de réparation | Work Order Number: : 7. Kilométrage du bon de réparation | Work Order Mileage: :
8. Date d'ouverture du bon de travail (mm/jj/aa) | Work Order Open Date (mm/dd/yy) : 9. Ligne du bon de réparation | Work Order Line Number :
10 Plainte du client | Customer Complaint :
11. Défaillance relevée par le technicien (O/N) | Is this failure a Tech find (Y/N) : 12. Bulletin de service de référence (le cas échéant) | TSB Reference (If Any) :
13 Cause de la défaillance | Cause of Failure :
14 Réparation/correctif recommandé | Recommended Repair/Correction :
15. No de pièce principale défectueuse (PPD) | Primary Failed Part # (PFP) : 16. Total ($) des pièces | Parts Total $ :
17 Numéros de pièce | Part Numbers :
18. Opération(s) de main-d'oeuvre | Labour Op (s) : 19. Total ($) main-d'oeuvre | Labour Total $ :
20. Code(s) de dépense | Expense Code(s) : 21. Total ($) de dépense | Expense Total $ :
22 Total ($) de la demande | Claim Total $ :
23 Commentaires supplémentaires, code d'anomalie ou codes de test de composant | Additional Comments, DTC's or Component Test Codes: :

| Outil de Calcul | Calculation Tool